Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по ведению реестра заключений экспертизы
промышленной безопасности, утвержденному
приказом Ростехнадзора
от 8 апреля 2019 г. N 141

(ФОРМА)

                                              Наименование территориального
                                                       органа Ростехнадзора

от __________ N ______

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о внесении заключения экспертизы промышленной безопасности
         в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности

Сведения о заявителе:

Юридическое лицо

Полное наименование		
Сокращенное наименование (при наличии)		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)		
Почтовый адрес		
Контактный номер телефона (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)		
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя и отчество (при наличии)		
Данные документа, удостоверяющего личность		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя		
Почтовый адрес		
Контактный номер телефона (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)		

Сведения об экспертной организации:

Полное наименование		
Сокращенное наименование (при наличии)		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (либо сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)		
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Фамилия,    имя,    отчество   (при   наличии),   номер   квалификационного
удостоверения,   область   аттестации  и  категория  эксперта  (экспертов),
подписавшего (подписавших) заключение экспертизы промышленной безопасности

	

	

Сведения  о  заключении экспертизы промышленной безопасности в соответствии
со   сведениями,   содержащимися   в   заключении  экспертизы  промышленной
безопасности:

Наименование заключения экспертизы промышленной безопасности

проведено на:
(отметить  один  из  предложенных  вариантов  условных  обозначений объекта
экспертизы знаком "V")

    ┌─┐
    │ │ документацию     на     консервацию,      ликвидацию       опасного
    └─┘ производственного объекта;
    ┌─┐
    │ │ документацию      на      техническое    перевооружение    опасного
    └─┘ производственного объекта  в случае, если указанная документация не
        входит в состав проектной документации такого  объекта,  подлежащей
        экспертизе в соответствии с законодательством Российской  Федерации
        о градостроительной деятельности;
    ┌─┐
    │ │ технические устройства, применяемые  на  опасном   производственном
    └─┘ объекте, в  случаях,  установленных статьей 7  Федерального  закона
        от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ  "О промышленной  безопасности  опасных
        производственных объектов";
    ┌─┐
    │ │ здания   и   сооружения  на   опасном  производственном    объекте,
    └─┘ предназначенные  для   осуществления   технологических   процессов,
        хранения  сырья  или  продукции,   перемещения  людей   и   грузов,
        локализации и ликвидации последствий аварий;
    ┌─┐
    │ │ декларацию   промышленной   безопасности, разрабатываемую в составе
    └─┘ документации  на   техническое  перевооружение  (в   случае,   если
        указанная документация не входит  в состав  проектной  документации
        опасного   производственного   объекта,   подлежащей  экспертизе  в
        соответствии    с    законодательством   Российской   Федерации   о
        градостроительной деятельности), консервацию,  ликвидацию  опасного
        производственного  объекта,  или  вновь разрабатываемую  декларацию
        промышленной безопасности;
    ┌─┐
    │ │ обоснование  безопасности   опасного   производственного   объекта,
    └─┘ а  также  изменения, вносимые в обоснование  безопасности  опасного
        производственного объекта.

Краткая характеристика объекта экспертизы:
___________________________________________________________________________
(наименование и назначение объекта экспертизы, реквизиты регистрационного,
 учетного, заводского, инвентарного и/или иного идентификационного номера
                              (при наличии))

Сведения   об   опасном   производственном   объекте,  в  составе  которого
осуществляется или планируется применение объекта экспертизы:

Наименование опасного производственного объекта		
Адрес места нахождения опасного производственного объекта		
Класс опасности опасного производственного объекта		
Регистрационный номер опасного производственного объекта (при наличии)		

Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности
___________________________________________________________________________
Дата    подписания    заключения   экспертизы   промышленной   безопасности
руководителем экспертной организации ______________________________________

Регистрационный  номер  заключения  экспертизы  промышленной  безопасности,
присвоенный экспертной организацией _______________________________________

Срок дальнейшей безопасной эксплуатации объекта экспертизы, установленный в
заключении экспертизы промышленной безопасности (для технических устройств,
применяемых  на  опасном производственном объекте, в случаях, установленных
статьей  7  Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной
безопасности  опасных  производственных  объектов",  зданий и сооружений на
опасном   производственном   объекте,   предназначенных  для  осуществления
технологических  процессов, хранения сырья или продукции, перемещения людей
и  грузов,  локализации  и  ликвидации  последствий  аварий) в формате даты
"ДД.ММ.ГГГГ"
____________

Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком "V")

    ┌─┐
    │ │ в регистрирующем органе
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ почтовым отправлением
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ в электронной форме
    └─┘

    Приложение:

___________   __________________________________    "__" __________ 20__ г.
 (подпись)    (должность, фамилия, имя, отчество           (дата)
                      (при наличии)

    Место печати (при наличии)